پیوند کلیه

نارسایی غیرقابل بازگشت کلیوی در مراحل پیشرفته (GFR<15ml/min/1.73 sq.m) به هر دلیل مانند دیابت، فشارخون بالا، عفونت، بیماری کلیه پلی کیستیک، تروما و گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال (FSGS).

بیشتر بیماری‌های کلیوی به نفرونها که بخش‌های کوچک تصفیه‌کننده در کلیه‌ها هستند، حمله می‌کنند و قدرت تصفیه را از آن‌ها سلب می‌کنند. ویژگی نفرون‌ها این است که در اثر جراحت یا مسمومیت به سرعت آسیب می‌بینند. حال آن که بیشتر بیماری‌های کلیوی، نفرون‌ها را به آرامی از بین می‌برند و با پیشرفت آسیب در هر دو کلیه، پس از سالها و حتی دهه‌ها خود را نشان می‌دهند. دیابت و فشار خون بالا، دوتا از دلایل عمدهٔ بروز بیماری‌های کلیوی هستند.

به دلیل اینکه فرد گیرنده پس از دریافت پیوند از داروهای سرکوب سیستم ایمنی استفاده می‌کند افراد مبتلا به بیماری ایدز، هپاتیت B، سرطان و هم‌چنین افراد مبتلا به بیماری‌های عفونی نمی‌توانند شرایط دریافت پیوند کلیه را داشته باشند. زیرا سیستم ایمنی بدن بیماران مبتلا به ایدز به حد کافی تضعیف شده هست و بیماران مبتلا به سرطان یا هپاتیت B یا مبتلایان به عفونت فعال نیز در صورت سرکوب سیستم ایمنی، روند بیماری آنها تسریع خواهد شد. بنابراین انجام پیوند برای این افراد، بیشتر سبب کاهش عمرشان می‌شود. ضمن اینکه انجام عمل سنگین و پرهزینه برای بیمارانی که شانس بقای آنها ضعیف است، مقرون به صرفه نیست.

نرخ موفقیت پیوند کلیه به مسائل مختلفی مانند زنده یا مرده بودن فرد اهدا کننده و همچنین شرایط پزشکی فرد دریافت کننده بستگی خواهد داشت. کلیه ای که از فرد زنده گرفته می‌شود، معمولا دوام بیشتری خواهد داشت. اکثر شرایطی که منجر به از دست دادن کلیه می‌شود ناشی از رد پیوند است، ولی عفونت، مشکلات گردش خون، سرطان و بازگشت بیماری اصلی کلیوی نیز می‌تواند از شرایطی باشد که منجر به از دست دادن کلیه می‌شود.

اهدا کنندگان زنده

• افرادی که با بیمار رابطهٔ فامیلی ندارند.
• خویشاوندان بیمار: اگر فرد دهنده از اقوام درجهٔ یک (خواهر، برادر یا والدین) باشد احتمال پذیرش پیوند بیشتر است اما در بعضی موارد خویشاوندان دورتر نیز پذیرفته می‌شوند.

اهداکنندگان فوت شده

افرادی که دچار مرگ مغزی شده‌اند در صورتی که آزمایشهایشان با فرد گیرنده مطابق باشد با رضایت خانوادهٔ فرد می‌توان عضو او را اهدا کرد. وظیفهٔ تیم بیهوشی در قبال این افراد حفظ راه هوایی و حمایت قلبی-عروقی جهت جلوگیری از هایپوکسی و نکروز بافتی است. اگر قرار است سایر اعضای بیمار همانند کبد او نیز اهدا شوند، برداشت آن‌ها بایستی پیش از برداشت کلیه‌ها صورت پذیرد

برای انجام پیوند فرد دهنده و گیرنده باید آزمایش‌هایی جهت ارزیابی تطبیق فاکتورهای خونی و آنتی ژنی انجام دهند. ۳ نوع آزمایش باید با هم تطابق داشته باشند:

• تطابق گروه‌های خونی: اگر گروه‌ها با هم تفاوت داشته باشند امکان پیوند نیست.
• تعیین میزان تطابق آنتی‌ژنهای HLA است: مهم‌ترین آنتی ژنهای دخیل در روند پیوند کمپلکسی موسوم به HLA است. درصد موفقیت در بین دوقلوها بیش از ۹۰٪ گزارش شده‌است که این موضوع را می‌توان به دلیل تشابه زیاد بین همین آنتی‌ژنها دانست.
• تطابق کراس مچ خون

• انجام آزمایش‌ها و گرافی‌های درخواست شده
• NPO بودن (ناشتا بودن) که پزشک زمان آن را تعیین می‌کند.
• گرفتن رضایت نامه و خارج کردن زیورآلات و دندان مصنوعی
• شِیو ناحیهٔ عمل
• مایع و دارو درمانی و آنتی‌بیوتیکهای پروفیلاکتیک (پیش‌گیرانه)
• برقراری خط وریدی برای گرفتن مایعات و داروها
• گذاشتن سوند ادراری، قبل از عمل
• دادن روحیه و آرامش به بیمار

• ست پیوند کلیه
• ست عروقی
• دستگاه ساکشن و الکتروکوتر

• پوزیشن خوابیده به پشت (سوپاین)
• بیهوشی عمومی

• جراح برش مایلی در ناحیهٔ ربع تحتانی شکم بیمار ایجاد می‌کند.
• بعد از کنار زدن لایه‌های پوستی، عضلات و پریتوئن عروق ایلیاک که درون لگن قرار دارند در دید جراح قرار می‌گیرند. در بیماران مرد طناب اسپرماتیک نیز باید کنار زده شود. شریان ایلیاک داخلی، انتخاب اول در پیوند با گرافت محسوب می‌شوند.
• توسط کلمپهای قوی مثل بولداگ شریان ایلیاک داخلی و ورید ایلیاک خارجی مسدود می‌گردند.
• ابتدا باید شریان و سپس ورید به کلیه آناستوموز گردند. در این مرحله جریان خون کلیه به حالت طبیعی بر می‌گردد و در این مراحل باید فشار خون بیمار به دقت تحت کنترل قرار گیرد.
• آخرین مرحله پیوند اتصال لگنچه و قسمت پروگزیمال حالب به مثانه است که یورترونئوسیستوستومی نام دارد. در این مرحله برش کوچکی در دیواره قدامی- طرفی مثانه ایجاد و انتهای فوقانی حالب را به درون مثانه وارد کرده و درون مثانه با بخیه ثابت می‌شود.
• معمولاً نیازی به گذاشتن درن در موضع جراحی نیست.
• در انتها یک سوند فولی جهت کاهش فشار مثانه برای فرد گذاشته می‌شود.

• کنترل تعادل مایعات و الکترولیت ورودی و خروجی
• تجویز داروهای سرکوب سیستم ایمنی جهت کاهش رد پیوند مانند: سیکلوسپورین، آزاتیوپرین
• یبوست به دلیل بروز ایلئوس شایع است که باید توسط تجویز نرم‌کننده‌های مدفوع این وضعیت کنترل شود
• مراقبت از برش پوستی و کنترل درد
• تشویق بیمار به تنفس عمیق جهت جلوگیری از عفونت مجرای تنفسی
• جلوگیری از ایجاد آمبولی با تجویز داروهای ضد انعقادی و تشویق کردن بیمار به راه رفتن.

عوارض یک پیوند کلیه شامل موارد زیر است:

• واکنش به بیهوشی
• رد پیوند
• خونریزی
• نارسایی کلیه دریافت شده توسط بیمار
• عفونت شدید

اگر رد پیوند رخ دهد هیچ اقدامی نمی‌توان انجام داد و بیمار مجدداً ناچار است دیالیز شود. بعد از انجام هر نوع پیوند عضو، سه نوع رد امکان دارد رخ دهد که شامل موارد زیر می‌باشد:

• رد فوق حاد: آنتی بادی‌های مترشحه از سلولهای لنفوسیت B فرد دهنده که به آنتی ژن‌های سطح سلول آندوتلیال عروق متصل شده و سبب واکنش می‌شوند. در این واکنش، سامانه کمپلمان فعال می‌شود و معمولاً اثر عمیقی دارد. این رد در لحظه پیوند یا چند ساعت بعد از عمل اتفاق می‌افتد.
• رد حاد: عامل این نوع رد، سلول‌های لنفوسیت T هستند. این نوع رد شایعتر است و معمولاً داروهای سرکوب‌کننده برای جلوگیری از این نوع رد تجویز می‌شوند. این رد ممکن است یک روز یا چند هفته بعد از عمل اتفاق افتد.
• رد مزمن: این نوع رد بدون هیچ علامت و نشانه‌ای حدود یک سال بعد از پیوند رخ می‌دهد. عامل این نوع رد ناشناخته است، اما رد حاد پیش‌بینی‌کننده قوی رد مزمن است.

طی گذشت سال‌ها میزان زنده ماندن گیرنده و گرافت به مقدار بسیار زیادی بهبود یافته‌است. در مجموع میزان مرگ و میر دو سال بعد از پیوند، حدود ۱۰٪ است. این مسئله نشان دهندهٔ یک کاهش مهیج است زیرا که در دو دههٔ قبل، میزان مرگ و میر بعد از ۲ سال ۴۰–۵۰٪ بود.

• همچنین در کشور ما بقای ۳ساله پیوند کلیه ۸۵ درصد و بقای یک ساله پیوند، ۹۲ درصد است.

• در حال حاضر ۱۵ هزار نفر بیمار دیالیزی وجود دارد که برای ادامه زندگی هفته‌ای ۳ بار دیالیز می‌شوند و سالانه ۱۷ درصد به این گروه از بیماران افزوده می‌شود رقم پیوند کلیه ۲۴ مورد به ازای هر یک میلیون نفر است که این رقم در کشورهای در حال توسعه ۱ تا ۵ مورد و در کشورهای پیشرفته ۲۰ تا ۴۰ مورد است و علت اصلی بالا بودن آمار ایران در زمینه پیوند کلیه، مجاز بودن پیوند از فرد زنده است که ۸۰ درصد را شامل می‌شود در حالی که در کشورهای دیگر جایز نیست.